Groupe-d entre-aide-Fibrose-Pulmonaire-Interstistielle

Traitements :

L’objectif du traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique consiste essentiellement à faire diminuer les symptômes, enrayer la progression de la maladie, éviter les exacerbations aigues, et prolonger la survie. Les soins préventifs (ex. : vaccination) et le traitement en fonction des symptômes doivent être mis en œuvre chez tous les patients.

La pirfénidone est une petite molécule qui associe des effets anti-inflammatoires, antioxydants, et anti-fibrotiques sur des modèles expérimentaux de fibrose⁴³. La pirfénidone, commercialisée sous le nom commercial Esbriet, est légalement utilisée en Europe pour le traitements de patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique légère à modérée. Est elle aussi légale au Japon et en Corée du sud (nom commercial Pirespa), ainsi qu'au Canada, en Chine, en Inde, en Argentine et au Mexique.

La pirfénidone a reçu le feu vert de l’Union Européenne à la suite des résultats de trois études randomisées et contrôlées, en double aveugle et contre placebo, de phase III ; l’une a été réalisée au Japon, les deux autres en Europe et aux États-Unis (essais capacity).

En 2010, une revue de la Cochrane Library basée sur quatre essais réalisés sur 1155 patients, comparant la pirfénidone à un placebo, a démontré que le risque de progression de la maladie chez les patients traités par pirfénidone diminuait de 30 %. La CVF et la capacité vitale sont aussi nettement améliorées par la pirfenidone, même si seul l’un des deux essaiscapacity a démontré que la CVF diminue légèrement. À partir de ces résultats mitigés, la Food and Drug Administration (FDA) a demandé à ce qu’un troisième essai clinique de phase III,ascend (NCT01366209), soit réalisé ; il est en cours aux États-Unis³⁸. Cette étude, achevée en 2014 et publié en ligne par le New England Journal of Medicine, montre que la pirfénidone a permis de réduire significativement la dégradation des fonctions respiratoires et de ralentir la progression de la FPI²⁹. Les données de l'étude ascend qui ont également été combinées avec les données provenant de deux études capacity dans une analyse prédéfinie ont montré que sous pirfénidone le risque de décès était abaissé de près de 50 % à un an²⁹. Sur la base de ces résultats, la pirfénidone a été reconnue comme médicament « Breakthrough Therapy Designation » par la FDA. Ce label est décerné par la FDA aux traitements qui visent à traiter des maladies ou des pathologies mortelles et lorsque les premiers résultats cliniques apportent la preuve que le produit est substantiellement plus efficace que les thérapies existantes, pour au moins un critère cliniquement significatif⁴⁶.

InterMune Inc, la société qui a mis au point la pirfénidone, propose un usage compassionnel du médicament dans le cadre d'un programme d'accès élargi multi-centrique (EAP) aux États-Unis au cours de la période pré-AMM⁴⁷.

Un traitement est en cours d'étude, les essais cliniques de phase III (inpulsis-1 et inpulsis-2) sont achevées³⁰. Nintedanib   est un traitement en cours d'investigation. Cet inhibiteur triple de l'angiokinase, administré par voie orale, cible les récepteurs à activité tyrosine-kinase impliqués dans la régulation de l'angiogenèse : récepteur du facteur de croissance des fibroblastes (FGF), récepteur du facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) et le récepteur du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF-R)⁵², qui sont également impliqués dans la pathogenèse de la fibrose et de la FPI. Les deux essais cliniques de phase III ont montré que Nintedanib diminue la dégradation de la fonction respiratoire d'environ 50 % à un an³⁰. Concernant les critères secondaires, l'essai INPULSIS-2 est le seul a montré un allongement significatif du délai de survenue (apparition retardée) de la première exacerbation aigüe (voir ci-dessus) dans le groupe Nintedanib par rapport au groupe placebo. Cet allongement n'était pas visible dans l'essai INPULSIS-1. Nintedanib, comme la pirfénidone, figure dans la liste des candidats médicaments de la FDA et s'est vu décerné le statut de revue prioritaire⁵³.

Un certain nombre de substances sont en cours d'investigation dans le cadre d'essais cliniques de phase II. Il s'agit notamment d'anticorps monoclonaux tels que le simtuzumab , le tralokinumab , le lebrikizumab  et le FG-3019, un antagoniste du récepteur de l'acide lysophosphatidique (BMS-986020). De plus, un essai de phase II est en cours pour évaluer STX-100⁵⁴. Ces molécules ciblent plusieurs cytokines et facteurs de croissance dont le rôle est connu dans la prolifération, l'activation, la différentiation ou la néfaste survie de fibroblastes.

La greffe du poumon peut être adaptée aux patients assez résistants pour être soumis à une opération chirurgicale importante. Chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique, il a été démontré que la greffe du poumon réduit le risque de mortalité de 75 %, par rapport aux patients cantonnés à la liste d’attente⁵⁵. Depuis la création du Lung Allocation Score, qui détermine quels patients sont prioritaires pour recevoir une greffe en fonction de la survie estimée, la fibrose pulmonaire idiopathique est devenue la principale indication pour la greffe de poumon aux États-Unis⁵⁶.

Pour les patients symptomatiques atteints de fibrose pulmonaire idiopathique de moins de 65 ans et dont l’indice de masse corporelle est inférieur ou égal à 26 kg/m2 il faut envisager une greffe du poumon, mais il n’y a pas de données fiables quant à des délais précis. Même si cette opération est sujette à controverse, les données les plus récentes suggèrent que la greffe bilatérale donne de meilleurs résultats que la greffe unilatérale chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique⁵⁷. On estime que la survie à 5 ans, après greffe du poumon chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique, atteint entre 50 et 56 %^1,58,59.

L’oxygénothérapie, c’est-à-dire l’apport supplémentaire d’oxygène à domicile, est fortement conseillée dans les recommandations pour la fibrose pulmonaire idiopathique de 2011, pour les patients avec hypoxémie de repos cliniquement significative. Même s’il n’a pas été démontré que l’oxygénothérapie améliore la survie en cas de fibrose pulmonaire idiopathique, certaines données démontrent une amélioration de la capacité physique^1,60.

La fatigue et la perte de masse musculaire sont courantes et handicapantes pour les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique. La réhabilitation respiratoire peut alléger ou supprimer les symptômes de la fibrose pulmonaire idiopathique et améliorer le statut fonctionnel en stabilisant et/ou inversant les caractéristiques extra-pulmonaires de la maladie^56,61. Peu d'études ont été publiées sur le rôle de la rééducation respiratoire dans la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique, toutefois la plupart des études concluent à une amélioration significative à court terme de la capacité fonctionnelle respiratoire, de la qualité de vie et de la dyspnée à l'effort⁶². Les programmes habituels de réhabilitation incluent des exercices physiques, de la modulation nutritionnelle, de la thérapie occupationnelle, de la formation et du conseil psychologique.

Au cours de la dernière phase de la maladie, les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique ont tendance à négliger l’activité physique en raison de la progression de la dyspnée. Lorsque cela est possible, il faut au contraire les encourager à poursuivre leurs activités physiques.